死亡率与健康转变

📝 死亡率 (mortality) 的下降是人类历史上最伟大的成就之一——全球平均预期寿命从 1900 年的约 32 岁上升到 2023 年的约 73 岁。但这一成就的分布极不均匀：日本女性的预期寿命超过 87 岁，而某些撒哈拉以南非洲国家不足 55 岁。流行病学转变 (epidemiological transition) 理论描述了死亡原因从传染病向慢性病的历史性转变，而健康不平等 (health inequalities) 的研究揭示了社会结构如何系统性地塑造了疾病和死亡的分布。

死亡率的测量

“预期寿命"的含义常被误解。 预期寿命是一个期间指标 (period measure)——它假设当前各年龄段的死亡率在未来保持不变，计算出一个假想队列的平均寿命。如果死亡率持续改善（历史趋势确实如此），今天出生的人的实际预期寿命将高于期间预期寿命所预测的。

流行病学转变

Abdel Omran（奥姆兰）在 1971 年提出了流行病学转变 (epidemiological transition) 理论——描述了伴随社会发展而发生的死亡原因的历史性转变：

后续学者补充了 第四阶段——慢性退行性疾病延迟时代 (Olshansky & Ault, 1986)：慢性病仍是主要死因，但通过医疗技术和行为改变，慢性病的发病年龄被推迟——人们活得更长且在更晚年龄才患病。以及可能的 第五阶段——新兴和再现传染病时代：HIV/AIDS、SARS、COVID-19 等新兴传染病的出现提醒人们，传染病的威胁并未永久消除。

案例：COVID-19 大流行对预期寿命的影响。 2020-2021 年的 COVID-19 大流行导致全球预期寿命出现了二战以来的最大降幅。美国的预期寿命从 2019 年的 78.8 岁降至 2021 年的 76.4 岁——下降了 2.4 岁。但这一降幅在不同社会群体中分布极不均匀：美国非裔和拉丁裔的预期寿命降幅远大于白人群体，反映了既有的健康不平等在大流行中被放大。这一事件也构成了对流行病学转变理论线性叙事的挑战——大流行表明从传染病时代的"毕业"不是不可逆转的。

死亡率下降的驱动力

关于死亡率下降的驱动力，学术界存在重要的争论：

McKeown 命题

Thomas McKeown (1976) 提出了一个有影响力的论点：19 世纪和 20 世纪初欧洲死亡率的大幅下降主要不是由于医学进步——大多数传染病的死亡率在有效疫苗和抗生素出现之前就已经显著下降了（例如结核病死亡率在有效药物链霉素 1944 年发现之前就已下降了 90%）。McKeown 将死亡率下降归因于营养改善和一般生活水平的提高。

公共卫生的反驳

Simon Szreter (1988) 等学者对 McKeown 提出了重要修正——公共卫生措施（洁净水供给、污水处理、食品安全监管、隔离检疫）在死亡率下降中的作用被 McKeown 低估了。Szreter 强调了地方政府的公共卫生投资——而非单纯的收入增长或营养改善——是 19 世纪后半叶英国死亡率下降的关键驱动力。

当代综合理解

当代学术界倾向于一种综合解释：死亡率下降是营养改善、公共卫生措施和医学技术进步三者共同作用的结果，三者的相对重要性在不同时期和不同地区有所不同。在 19 世纪，营养和公共卫生是主要驱动力；在 20 世纪后半叶，医学技术（抗生素、疫苗、手术技术、影像诊断）的贡献越来越大；在 21 世纪，行为改变（戒烟、饮食改善、运动）和慢性病管理成为进一步延长寿命的关键。

健康不平等

预期寿命的全球平均值掩盖了巨大的不平等——这种不平等不仅存在于国家之间，也存在于同一国家内部的不同社会群体之间。

国家间不平等

国家内部不平等

案例：英国的"健康梯度”(health gradient)。 Michael Marmot 的 Whitehall 研究 (1978, 1991) 对英国公务员进行了长期追踪，发现了一个惊人的模式：死亡率随社会等级呈现完美的梯度分布——不只是最贫穷的人健康最差，而是社会等级每降低一级，死亡率就系统性地升高。最低等级公务员的心血管疾病死亡率是最高等级的三倍——尽管所有人都有医疗保险、有稳定的收入、不从事体力劳动。这意味着：健康不平等不能完全由贫困或缺乏医疗条件来解释——社会地位本身就是健康的决定因素。

Marmot 将这一发现概括为**“健康的社会决定因素”(social determinants of health)** 框架：影响健康的不仅是医疗服务的可及性，还包括教育水平、收入、就业条件、住房质量、社会关系和社区环境。这一框架彻底改变了公共卫生的思考方式——从"治疗疾病"转向"改善社会条件"。

预期寿命的性别差距

在几乎所有社会中，女性的预期寿命都高于男性——全球平均约高 5 岁。这一差距的原因包括：

值得注意的是，在 20 世纪后半叶，性别预期寿命差距在许多发达国家缩小了——主要因为男性吸烟率下降和心血管疾病治疗改善。但在某些转型国家（如俄罗斯），差距仍然很大（女性约 78 岁，男性约 68 岁）——反映了男性高酒精消费和社会转型冲击的影响。

预期寿命的"上限"争论

预期寿命能无限增长吗？还是存在一个生物学上限？

案例：Olshansky vs Vaupel 的争论。 Jay Olshansky (1990) 认为预期寿命存在一个"天花板”——大约 85 岁——受限于人类细胞老化的生物学进程。突破这一上限需要"在衰老的基本机制上取得革命性进展"。James Vaupel (2002) 则指出：过去 160 年来，全球最长寿国家的预期寿命以每年约 0.25 岁的速度近乎线性地增长——没有任何减速的迹象。每一次有人预测"上限"，都被随后的进步所突破。

当前的证据倾向于 Vaupel 的立场——超级百岁老人（110 岁以上）的数量在持续增加，最高存活年龄的记录（法国的 Jeanne Calment，122 岁）虽然极端但证明了人类寿命的可能范围。但 Olshansky 的担忧在另一个层面上是成立的：健康预期寿命 (HALE) 的增速慢于预期寿命——这意味着人们活得更长，但其中更多年份是在疾病和残障中度过的。“多活的年"的质量比"多活了几年"更重要。

绝望的死亡：一个富裕国家中年死亡率的逆转

流行病学转变理论隐含了一个方向性假设：随着社会发展，死亡率单调下降。Anne Case（凯斯，1958-）与 Angus Deaton（迪顿，1945-）2015 年发表的研究记录了一个明确的反例。

🔍 他们发现，1999 至 2013 年间，美国 45 至 54 岁非西班牙裔白人的全因死亡率上升了约每年 0.5%。同一时期，法国、德国、英国、加拿大、澳大利亚和瑞典的同龄人口死亡率以每年约 2% 的速度下降；美国的黑人与西班牙裔人口的同龄死亡率也在下降。一个和平年代的富裕国家中，某个人口规模庞大的中年群体的死亡率持续上升，是二十世纪中期以来未曾出现的现象。

死因的分解给出了这一逆转的全部来源：自杀、药物过量（主要是阿片类）与酒精相关肝病。三者的合称——绝望的死亡（deaths of despair）——成为此后公共卫生讨论中使用最频繁的术语之一。

教育梯度是核心事实

后续分析中最具解释力的发现是，死亡率的上升几乎完全集中在没有四年制大学学位的人群中。拥有学士学位者的死亡率继续下降。到 2010 年代后期，美国有无学士学位两个群体之间的预期寿命差距扩大到八岁以上——一条曾经并不存在于该量级上的社会断层。

🌍 Case 与 Deaton (2020) 提出的解释明确拒绝了两种简单版本。第一，这不是经济衰退的直接后果：死亡率的上升在经济扩张期同样持续，2008 年金融危机前后也没有出现明显的断点。第二，这不是单纯的收入下降：收入中位数的停滞早于死亡率的上升数十年。

他们的框架是劳动阶级生活的长期累积性瓦解：稳定的长期雇佣关系与工会的消退、婚姻率下降与同居关系的不稳定、宗教与社区组织参与率的持续下滑、地方社会结构的空心化。工作在这一分析中不仅是收入来源，也是社会地位、日常结构与人际连接的来源；当它退化为不稳定、无晋升路径、无组织归属的零散雇佣时，损失远大于工资本身。

在此之上，他们指出了几项美国特有的制度放大器：以雇主为基础的医疗保险使低技能岗位的雇佣成本畸高，从而加速了这类岗位的外包与消失；医疗部门在国民收入中的份额远高于其他富裕国家，且这一超额部分并未转化为更好的健康结果；以及阿片类药物在营销与监管两端的系统性失败。

争议与替代解释

⚠️ 证据现状：核心事实——教育梯度、三类死因的集中、美国相对于其他富裕国家的异常——已被广泛接受。对因果解释的相对权重则存在实质争论。

Case 与 Deaton 的回应值得记录：供给冲击与需求侧的绝望并不互斥。芬太尼在所有富裕国家都可获得，但只有美国出现了这一规模的死亡；制度背景决定了同一供给冲击会造成何种后果。这一回应把争论从"经济还是药物"重新表述为"何种社会结构会把可获得的致死手段转化为大规模死亡”——一个更接近人口学本行的问法。

预期寿命改善的普遍放缓

绝望的死亡是美国特有的极端案例，但预期寿命改善的放缓并非美国独有。

案例：英格兰的停滞与健康不平等的扩大。 Michael Marmot 团队在 2020 年发布的十年回顾报告指出，英格兰的预期寿命增长自 2011 年前后显著放缓，女性的增长接近停滞；更值得注意的是，在最贫困的十分之一地区，女性的预期寿命出现了绝对下降。健康的社会梯度不仅存在，而且在这十年间变陡了。Marmot 明确把这一模式与地方政府支出、社会照护与公共卫生预算的持续削减联系起来。这一归因受到质疑——流感季节的强度、统计口径与人口结构变化都被提出作为替代解释——但"改善停滞且不平等扩大"这一事实本身没有争议。

🔍 放缓在多数富裕国家同时出现，指向若干共同的可能原因：

一个常被忽略的维度是寿命离散度（lifespan disparity）——同一人群内部死亡年龄的分散程度。平均预期寿命的停滞常常伴随着离散度的上升，这意味着停滞不是全体一致的减速，而是一部分人群继续改善、另一部分人群恶化后的平均结果。仅看平均值会把分化误读为一致的停滞——这与仅看时期总和生育率会误读生育行为的道理相同。

🌍 Deaton 在其更早的著作中给出的框架适用于此：健康进步的扩散从来不是同步的。总有一部分人先"逃离"疾病与早死，这一逃离本身制造出新的不平等，其后才可能有追赶。绝望的死亡与英格兰最贫困地区的预期寿命下降，展示了这一过程的另一种可能结局——追赶并非必然发生，差距也可以持续扩大。

💭 延伸思考

• 如果抗衰老技术（senolytics、基因编辑、纳米医学）真的能显著延长人类寿命——比如使平均预期寿命达到 100 岁——这对社会结构（退休年龄、代际关系、资源分配）将产生什么样的颠覆性影响？
• 全球健康不平等是否是一个"道德丑闻"？一种可以花几分钱预防的传染病（如疟疾、腹泻病）每年仍在低收入国家杀死数十万儿童——这些死亡在技术上是完全可以预防的。是什么阻止了已有的医疗技术到达最需要它们的人？
• COVID-19 大流行暴露了即使在发达国家，公共卫生系统也存在严重的脆弱性。这是否证明"从传染病时代毕业"的叙事过于乐观？下一次大流行（也许是耐药性超级细菌或新型病毒）是否可能逆转数十年的预期寿命增长？
• “绝望的死亡"把自杀、酒精性肝病与药物过量合并为一个类别，而 Ruhm 认为药物过量主要由供给冲击驱动，自杀率的上升在时间上又早于阿片危机。当一个复合指标的各组成部分可能有不同成因时，这一命名所带来的解释力与它所掩盖的异质性之间应如何权衡？一个概念的公共动员效力，能否成为保留它的理由？
• Marmot 把英格兰最贫困地区女性预期寿命的绝对下降归因于公共支出削减，替代解释则指向流感季强度、统计口径与人口结构变化。“改善停滞且不平等扩大"这一事实无争议，归因却难有定论——在因果证据不足而政策窗口有限时，公共卫生决策应以什么为依据？等待更强的识别结果，代价由谁承担？

📚 参考文献

1. Omran, A. R. (1971). The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change. Milbank Memorial Fund Quarterly, 49(4), 509-538. 流行病学转变理论的原始论文。
2. Marmot, M. (2004). The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. Times Books. 健康的社会决定因素的系统论述。
3. McKeown, T. (1976). The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? Nuffield Provincial Hospitals Trust. 挑战医学技术是死亡率下降主因的经典论著。
4. Vaupel, J. W. (2010). Biodemography of human ageing. Nature, 464, 536-542. 关于预期寿命增长趋势和上限争论的权威综述。
5. Deaton, A. (2013). The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality. Princeton University Press. 健康和财富不平等的全球历史分析。
6. Case, A., & Deaton, A. (2015). Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century. PNAS, 112(49), 15078-15083. “绝望的死亡"现象的原始报告。
7. Case, A., & Deaton, A. (2020). Deaths of Despair and the Future of Capitalism. Princeton University Press. 教育梯度、劳动阶级瓦解与制度放大器的完整论证。
8. Ruhm, C. J. (2019). Drivers of the fatal drug epidemic. Journal of Health Economics, 64, 25-42. 主张药物供给环境而非经济困境是主要驱动力的替代解释。
9. Marmot, M., et al. (2020). Health Equity in England: The Marmot Review 10 Years On. Institute of Health Equity. 英格兰预期寿命停滞与健康不平等扩大的系统评估。